PENGAJUAN RESTITUSI

MENURUT

PERATURAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 11 TAHUN 2008

Persyaratan Pengajuan

Pasal 13

(1) Persyaratan pengajuan permohonan restitusi kesehatan pada faskes non Polri

terdiri dari:

a. surat rujukan dari faskes/rumkit Polri bagi pasien kecuali pada kasus gawat

darurat;

b. bukti kuitansi asli;

c. rincian komponen untuk pelayanan rawat inap dan pelayanan medik lainnya;

d. fotokopi resep dokter atau kuitansi pembelian obat dari apotik;

e. fotokopi Kartu Kesehatan Polri;

f. fotokopi KU-1 yang masih berlaku;

g. rekomendasi dari kepala satuan kerja setempat;

h. mengisi formulir yang telah disediakan oleh Pusdokkes Polri/Biddokkes

Polda.

(2) Persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibuat rangkap 4 (empat).

(3) Format formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a , huruf c, dan huruf h,

tercantum dalam lampiran yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

Bagian keempat

Tata Cara Pengajuan Restitusi

Pasal 14

(1) Permohonan restitusi kesehatan diajukan oleh pemohon kepada Kapusdokkes

Polri/Kabiddokkes Polda dengan dilengkapi persyaratan sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 13 ayat (1).

(2) Permohonan restitusi kesehatan diajukan setelah selesai menjalani pelayanan

kesehatan, paling lama 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal keluarnya kuitansi

terakhir.

(3) Bagi rawat inap dibuat resume medik yang ditandatangani oleh dokter yang

merawat.

Pasal 15

Keterlambatan pengajuan dan realisasi pembayaran restitusi kesehatan, tidak

menyebabkan gugurnya hak pengajuan dan hak menerima pembayaran restitusi

kesehatan.

UNTUK LEBIH LENGKAPNYA DAPAT MELIHAT DISINI klik!